au nom de la Commission VII (Maladies sexuellement transmissibles et sida)
Risque de contamination de l'enfant par le VIH et gestes obstétricaux
Roger HENRION
Le risque de contamination iatrogène à la suite d'un geste
obstétrical est connu depuis de nombreuses années, qu'il s'agisse
d'une contamination directe par introduction d'un germe dans la cavité
amniotique, d'un passage d'hématies maternelles dans la circulation
foetale, ou d'une contamination indirecte par voie ascendante à point
de départ vaginal ou cervical. Mais le risque de contamination par
les virus, notamment le virus de l'immunodéficience humaine (VIH),
a donné une acuité toute particulière à ce
problème.
Une série de gestes obstétricaux, invasifs ou non, susceptibles
d'aggraver le risque de contamination foetale par le VIH a été
récemment mise en évidence. Tels sont les
prélèvements de villosités choriales, les
amniocentèses, les prélèvements de sang in utero, les
cerclages, les versions par manoeuvres externes, les amnioscopies, les
traitements chirurgicaux ou par laser du col utérin, sans que
l'on puisse apprécier avec exactitude le danger respectif de chacun
de ces gestes.
Le risque global, pour autant qu'on puisse le savoir, serait multiplié
par deux par rapport au risque de contamination en dehors de tout geste
obstétrical. Ainsi, en reprenant les observations de l'enquête
périnatale française, seule source actuelle dont on puisse
disposer, série portant sur 1640 femmes non traitées et leurs
enfants [1], le taux de transmission a été de 28,95 %
(22/76) en cas de gestes obstétricaux contre 15,79 % (247/1564)
dans le cas contraire, différence qui s'avère significative
malgré le faible effectif de l'échantillon des mères
ayant fait l'objet d'actes obstétricaux. A vrai dire, ce risque devrait
être réévalué car l'étude ne concerne que
des femmes n'ayant eu aucun traitement antirétroviral préventif
de la transmission du VIH de la mère à l'enfant, ce qui ne
répond plus à la situation actuelle. Aucune donnée
permettant d'apprécier l'efficacité d'un tel traitement n'est
actuellement disponible. Selon toute vraisemblance, et si l'on se
réfère à l'action du traitement en dehors de toute
intervention, il devrait diminuer notablement le risque encouru par l'enfant.
Quoi qu'il en soit, on ne peut jamais affirmer que le geste de
l'obstétricien est ou non à l'origine de la contamination.
Lorsqu'une femme est séropositive, l'obstétricien doit donc
comparer le bénéfice espéré de l'acte et le risque
de contamination de l'enfant.
Tous les gestes obstétricaux incriminés ne sont pas
indispensables. Certaines explorations ou manoeuvres devraient être
évitées : l'amnioscopie puisqu'on possède les
enregistrements du rythme cardiaque foetal et divers scores reflétant
le bien-être foetal, les versions par manoeuvres externes puisque la
présentation du siège est une raison supplémentaire
de faire une césarienne dont on sait, particulièrement chez
les mères ayant reçu de la zidovudine, qu'elle diminue la
proportion d'enfants atteints à un niveau inférieur à
2 %, les traitements au laser sur le col utérin pour des
lésions dues à des papillomavirus, qui devraient être
différés.
A l'opposé, d'autres actes sont nécessaires comme certains
cerclages dans les béances du col utérin avec
antécédents d'avortements tardifs ou d'accouchements
prématurés et de très rares amniocentèses tardives
pour surveiller le degré de l'atteinte du foetus dans les isoimmunisations
rhésus.
En fait, le problème le plus délicat est celui du diagnostic
prénatal invasif pour dépistage de maladies géniques
ou d'aberrations chromosomiques. La méthode idéale, celle qui
éviterait tout geste invasif, l'étude des cellules foetales
dans le sang maternel, ne peut malheureusement pas encore être
utilisée. A l'opposé, les méthodes les plus invasives,
prélèvements des villosités choriales et prises de sang
foetal in utero, devraient être évitées au
bénéfice de l'amniocentèse.
On sait que toute amniocentèse comporte un risque d'avortement. Celui-ci
est variable selon l'expérience de l'opérateur, les
difficultés techniques, le nombre de tentatives. Si l'opérateur
est expérimenté, le risque est estimé à 1/200.
Chez les femmes séropositives se surajoute celui de la contamination
de l'enfant par le VIH mais aussi par le virus de l'hépatite C
(VHC) dans les cas d'infections associées, en sachant cependant que
le risque d'avortement peut apparaître moins grave à une femme
que celui de transmettre le VIH.
Le risque de contamination par le VIH, éventuellement lié à
l'acte obstétrical, dépend de plusieurs facteurs:
l'état de santé de la mère, clinique, immunologique
et virologique, principalement la charge virale, comme il en est au cours
de toute grossesse ;
la difficulté de l'amniocentèse, essentiellement
l'éventuelle nécessité de traverser le placenta recouvrant
plus ou moins la face antérieure de l'utérus, à. l'origine
d'un saignement à l'intérieur de la cavité ou d'un passage
de sang maternel dans la circulation foetale. Une face antérieure
dégagée et un liquide amniotique suffisamment abondant sont
des conditions idéales ;
l'entraînement de l'opérateur et la nécessité
de répéter les tentatives.
En regard de ces risques, l'obstétricien doit évaluer au plus
juste le risque d'anomalie foetale. L'indication de l'amniocentèse
sera fonction de la gravité de l'affection recherchée et de
l'importance du risque de transmission.
L'indication paraît peu discutable dans les maladies monogéniques
graves liées au sexe ou autosomiques récessives, dont le
risque est de 25 %, lorsque les parents sont porteurs d'une translocation
équilibrée ou que l'échographie révèle
une malformation fréquemment associée à une
trisomie 21 telles que cardiopathie, atrésie duodénale,
omphalocèle, hydrothorax, hygroma coli, toutes affections dans lesquelles
la proportion d'aberration chromosomique peut atteindre 30 %.
L'indication est plus discutable dans le dépistage de la
trisomie 21, qui découle de l'âge maternel et de certains
critères échographiques et biologiques mis au point au cours
de ces dernières années [21. Actuellement, ce dépistage,
qui n'est pas obligatoire, est largement proposé et remboursé
par la sécurité sociale :
aux femmes dont l'âge est supérieur à 38 ans au jour
du prélèvement ;
à celles dont l'âge combiné au résultat du dosage
d'au moins deux marqueurs sériques (alpha-foetoprotéine ou
oestriol libre et hormone chorionique gonadotrophique (hCG), fait entre la
15e et la l7e semaines d'aménorrhée dans des laboratoires
agréés, indique un risque d'avoir un enfant trisomique égal
ou supérieur à 1/250. La sensibilité est de l'ordre
de 60 % et le taux de résultats faussement positifs de
5 %;
lorsque des signes d'appel échographiques ont été
découverts, quels que soient la valeur prédictive du signe
et l'âge de la patiente, le plus significatif étant la
découverte d'une hyperclarté nucale due à un
décollement du tissu cutané de la région cervicale du
foetus supérieure à 3 mm au premier trimestre de la grossesse.
D'autres signes échographiques ont été décrits:
fémur court, humérus court, hypotonie pyélo-calicielle,
protrusion de la lange entre autres, dont la conjonction est intéressante.
Mais les résultats sont très disparates et dépendent
directement de l'opérateur. Dans des mains expertes, la sensibilité
se rapprocherait de 80 % et le taux de résultats faussement positifs
de 5 à 10 %.
Un dépistage efficace sous-entend l'utilisation des deux méthodes
qui se succèdent dans le temps : échographie à
12 semaines révolues comprenant, entre autres, la mesure d'une
clarté nucale et le dosage des marqueurs sériques maternels
à 14-17 semaines dont l'hCG, étant entendu que ces deux
méthodes sont complémentaires. Un foetus atteint de
trisomie 21 peut avoir une nuque normale et des marqueurs sériques
normaux ou l'inverse. Même ainsi, la proportion d'amniocentèses
induites par le dépistage reste trop élevée. Elle peut
être estimée de 8 à 10 %, voire plus.
Dans l'avenir, d'autres marqueurs, dont l'efficacité est en cours
d'évaluation, pourraient être utilisés: la fraction
bêta libre de l'hCG et la "Pregnancy-Associated Plasma Protein A" ou
PAPP-A, dont le dosage peut être effectué dès 7 semaines
d'aménorrhée, ce qui permettrait de coupler, à la même
époque de la grossesse, les résultats de l'échographie
et de la biologie et d'obtenir ainsi une meilleure détection.
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adénomatoïde du poumon, épanchement pleural, ascite, voire
volumineux kyste de l'ovaire) ou faire une transfusion de sang ou de
concentré plaquettaire in utero. Elles doivent être
réservées à des situations particulièrement graves
dans lesquelles elles ne peuvent être différées.
Quoi qu'il en soit, une prophylaxie antirétrovirale est
indiquée. Elle peut se limiter à prescrire de la zidovudine
par voie orale en commençant si possible deux semaines environ avant
l'amniocentèse et par perfusion au cours de l'acte. Si la femme a
une charge virale élevée, on peut envisager une bi ou une
trithérapie encadrant l'amniocentèse. On peut espérer
que la névirapine, administrée à dose unique, se
révélera efficace. Enfin, si la femme suit déjà
un traitement antirétroviral, celui-ci doit être poursuivi en
fonction de l'état de santé de la mère.
EN RÉSUMÉ
Il est peu de situations aussi pénibles que d'avoir à prendre
ou non la décision de faire une amniocentèse chez une femme
séropositive VIH. Elle ne peut se prendre que dans un climat de confiance
entre l'obstétricien et sa patiente, après avoir informé
la femme en sachant s'adapter à sa culture et à sa
personnalité et s'être assuré de sa parfaite
compréhension.
L'Académie, saisie dans sa séance du mardi 13 avril 1999,
a adopté ce rapport.
1. MANDELBROT L., MAYAUX M.J., BONGAIN A. et al. - Obstetric factors
and mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type i :
the french perinatal cohorts. Arn. J. Obstet. Gynecol., 1996, 175,
661-667.
2. BOUREL M. – Recommandations sur le dépistage de la
trisomie 21. Bull. Acad. Natle. Méd., 1998, 182, 1295-96.
