 |
RECOMMANDATIONS pour la PRATIQUE CLINIQUE |
|
|
RECOMMANDATIONS pour la PRATIQUE CLINIQUE |
| Les conclusions en version intégrale ("texte court"). Télécharger la version imprimable (PDF) | ||
|
||
| Le « texte long » des présentes recommandations, incluant les rapports in extenso des experts et l’ensemble des références bibliographiques, sera publié dans un numéro spécial du Journal de gynécologie, obstétrique et biologie de la reproduction, à paraître au premier trimestre 2008. | ||
CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français – 184 rue du Faubourg St Antoine – 75012 PARIS)
J.-P. SchaaL, président (gynécologue-obstétricien, CHU Grenoble, CNGOF), M. Dreyfus, coordonnateur (gynécologue-obstétricien, CHU Caen, SFMP, Société Française de Médecine Périnatale), F. Goffinet (gynécologue-obstétricien, CHU Paris, CNGOF), F. Teurnier (CNSF, Collège National des Sages-Femmes)
Le comité d’organisation remercie tous ceux – experts du groupe de travail et lecteurs – qui ont permis l’élaboration de ces recommandations, avec une mention particulière à F. Pierre pour sa relecture attentive et ses conseils avisés.
F. Bretelle (gynécologue-obstétricien, CHU Marseille), B. Carbonne (gynécologue-obstétricien, CHU Paris, CNGOF), O. Dupuis (gynécologue-obstétricien, CHU Lyon, CNGOF), C. Foulhy (sage-femme, CHU Clermont-Ferrand, CNSF), V. Houfflin-Debarge (gynécologue-obstétricien, CHU Lille), B. Langer (gynécologue-obstétricien, CHU Strasbourg, CNGOF), A. Martin (gynécologue-obstétricien, CHU Besançon), C. Mercier (sage-femme, CHU Bordeaux, CNSF), A. Mignon (anesthésiste-réanimateur, CHU Paris, SFAR), P. Poulain (gynécologue-obstétricien, CHU Rennes, CNGOF), A. Simon (sage-femme, CH Neuilly-sur-Seine, CNSF), E. Verspyck (gynécologue-obstétricien, CHU Rouen, CNGOF), V. Zupan-Simunek (pédiatre, CHU Clamart, SFN)
S. Alexander (gynécologue-obstétricien, CHU Bruxelles, Belgique), M. André (gynécologue-obstétricien, CH Flers, CNGOF), P. Andrini (pédiatre, CHU Grenoble), E. Bailleux (sage-femme, CHU Lille, CNSF), B. Bailleux (gynécologue-obstétricien, CH Seclin), G. Beucher (gynécologue-obstétricien, CHU Caen, CNGOF), G. Boog (gynécologue-obstétricien, CHU Nantes, CNGOF), C. Chirossel (anesthésiste, CHU Grenoble), J. Coudray (gynécologue-obstétricien secteur privé, Caen, CNGOF), E. David (gynécologue-obstétricien, CHU Strasbourg), T. Debillon (pédiatre, CHU Grenoble), I. Deputier (sage-femme secteur privé, Cenon La Morlette, CNSF), P. Deruelle (gynécologue-obstétricien, CHU Lille, CNGOF), R. Desbrière (gynécologue-obstétricien, CHU Marseille, CNGOF), J.-M. Dreyfus (gynécologue-obstétricien secteur privé, Lyon), L. Durin (gynécologue-obstétricien secteur privé, Caen, CNGOF), C. Gomez (sage-femme secteur privé, Croix, CNSF), J. Gondry (gynécologue-obstétricien, CHU Amiens, CNGOF), M. Heinen (sage-femme, CHU Grenoble), P. Hoffmann (gynécologue-obstétricien, CHU Grenoble), C. Isola (sage-femme secteur privé, Étampes, CNSF), R. Kutnahorsky (gynécologue-obstétricien, CH Colmar, CNGOF), F. Le Goueff (gynécologue-obstétricien, CH Roubaix), M. Lehmann (gynécologue-obstétricien, CH Haguenau, CNGOF), F. Lepleux (sage-femme, CHU Caen), A. Letardif (sage-femme, CHU Caen), S. Marret (pédiatre, CHU Rouen, SFN), M. Maubert (sage-femme secteur privé, Saint André, CNSF), C. Mazouni (gynécologue-obstétricien, CHU Marseille), D. Mirisky (sage-femme, CHU Strasbourg), J.-F. Payen (anesthésiste, CHU Grenoble), V. Pierrat (pédiatre, CHU Lille), F. Pierre (gynécologue-obstétricien, CHU Poitiers, CNGOF), F. Puech (gynécologue-obstétricien, CHU Lille, SFMP), C. Racinet (gynécologue-obstétricien, Grenoble, CNGOF), D. Riethmuller (gynécologue-obstétricien, CHU Besançon, CNGOF), P. Rozenberg (gynécologue-obstétricien, CHI Poissy St-Germain), F. Schwetterlé (gynécologue-obstétricien, CH Lons Le Saunier), T. Simonet (anesthésiste, CHU Caen), M. Spizzo (gynécologue-obstétricien secteur privé, Strasbourg), J.-M. Thoulon (gynécologue-obstétricien, Lyon, SFMP), J. Vanhove (sage-femme secteur privé, Issoire).
|
|
Le but de la surveillance foetale pendant le travail est de prévenir l’asphyxie foetale per-partum.
Le travail du groupe a été de faire le point à partir des données de la littérature sur les modalités de la surveillance foetale pendant l’accouchement. Ce travail ne traite que de la prévention de l’asphyxie foetale per-partum. Il n’envisage pas les autres traumatismes foetaux (notamment lors des extractions instrumentales, ceux-ci devront faire l’objet d’une autre Recommandation de Pratique Clinique). Nous n’avons abordé que la surveillance foetale pendant le travail, en excluant la surveillance pendant la grossesse et la partie du déclenchement précédant le travail effectif qui nécessitent d’autres approches à l’aide d’autres techniques.
Ce travail n’aborde que de manière indirecte le partogramme qui a déjà fait l’objet de recommandations (ANAES 2000). Tout est cependant lié et les résultats donnés par les différentes techniques de surveillance doivent être interprétés en fonction du déroulement du travail.
La surveillance foetale doit être réalisée en fonction du contexte clinique et des paramètres maternels (prééclampsie, diabète, allo-immunisation, utérus cicatriciel, grossesse gémellaire, hyperthyroïdie…) et/ou foetaux (prématurité, retard de croissance intra-utérin, terme dépassé, malformations, présentation du siège,…) Nos objectifs étaient de :
L’asphyxie foetale correspond à une altération sévère des échanges gazeux utéro-placentaires conduisant à une acidose métabolique et à une hyperlactacidémie témoignant d’une altération du métabolisme cellulaire. Les marqueurs biologiques d’asphyxie ont une faible valeur pronostique au niveau individuel, tout comme les marqueurs cliniques (score d’Apgar bas, liquide amniotique méconial). Toutefois, ils sont indispensables à recueillir pour argumenter une relation de cause à effet entre l’asphyxie périnatale et la ou les pathologies néonatales retrouvées.
Il revient au pédiatre d’examiner et de consigner dans le dossier l’état clinique de l’enfant dans les deux premiers jours de vie. En effet, l’absence d’encéphalopathie néonatale écarte l’hypothèse de séquelles neurologiques attribuables à une asphyxie per-partum (grade B).
Les critères permettant d’attribuer une encéphalopathie néonatale ou une paralysie cérébrale à une asphyxie per-partum ont fait l’objet d’un consensus sur la base d’une analyse exhaustive de la littérature (Tableau I) (grade B).
Compte tenu de la nécessité d’évaluer nos pratiques obstétricales et de pouvoir répondre clairement et sans ambiguïté à une plainte pour séquelles néonatales en rapport avec une hypoxie du per-partum, il est souhaitable de réaliser systématiquement une gazométrie au cordon (artérielle et si possible veineuse). Si sa réalisation systématique n’est pas possible, il est recommandé de l’effectuer en cas d’anomalies du RCF (accord professionnel).
Malgré un coût d’investissement plus faible, la mesure des lactates au cordon ne peut être considérée aujourd’hui comme équivalente à une gazométrie classique (accord professionnel).
La fréquence des acidoses néonatales avec un pH < 7,00 se situe autour de 0,5 % des naissances à terme.
L’encéphalopathie néonatale témoigne, en cas de contexte d’asphyxie, de l’anoxie cérébrale. Il existe plusieurs stades de gravité.
Les nouveau-nés à terme nés en contexte d’asphyxie mais qui ne développent pas d’encéphalopathie ou qui ne développent qu’une encéphalopathie mineure en période néonatale ont une évolution à long terme comparable aux enfants nés sans contexte d’asphyxie (grade B).
Le pronostic neurologique des nouveau-nés ayant présenté une encéphalopathie post-anoxique repose sur l’évaluation clinique, électro-encéphalographique et aujourd’hui largement sur l’imagerie en résonance magnétique (grade B). Les séquelles observées ne se limitent pas à la paralysie cérébrale, mais un handicap mental et une surdité sont également décrits.
La qualité de l’enregistrement du RCF et des contractions utérines est primordiale pour permettre une analyse correcte des anomalies (accord professionnel).
L’entretien des cardiotocographes (mise à jour de l’horodateur) doit être effectué régulièrement (accord professionnel).
La méthode Doppler est la plus utilisée et permet des tracés de qualité (grade C). En cas de perte du signal ou de confusion avec le rythme maternel, il convient de repositionner les capteurs ou de placer une électrode de scalp (grade C).
La visualisation des contractions utérines est indispensable pour l’analyse des anomalies de l’activité utérine et pour l’interprétation du RCF (accord professionnel).
L’apprentissage de l’analyse du RCF diminue les erreurs d’interprétation (grade A). Il est recommandé de promouvoir et de créer des formations théoriques et pratiques sur l’analyse du rythme cardiaque foetal (grade A).
Les définitions et la classification du RCF devraient être consensuelles pour diminuer les erreurs d’interprétation et utiliser un langage commun (accord professionnel).
L’analyse du tracé du RCF devrait être systématique, régulière et notée sur le partogramme. Une analyse toutes les 15 à 30 minutes selon l’existence ou non de facteurs de risques est recommandée qu’il existe ou non une centrale d’analyse (accord professionnel).
Quatre critères de base sont utilisés pour l’analyse du RCF.
Le rythme de base est dit normal entre 110 et 160 battements par minute (bpm).
La tachycardie est définie par un rythme supérieur à 160 bpm pendant plus de 10 minutes.
La bradycardie est définie par un rythme inférieur à 110 bpm pendant plus de 10 minutes.
La variabilité du RCF est dite absente lorsqu’elle est non visible (inférieure à 2 bpm), minime si inférieure ou égale à 5 bpm, modérée ou normale (entre 6 et 25 bpm), et marquée au-delà de 25 bpm.
Elle est définie par la présence d’accélérations. Ces dernières correspondent à une élévation du RCF (≥ 15 bpm) soudaine avec une pente abrupte, ce changement épisodique durant 15 secondes ou plus (mais moins de 2 minutes). L’accélération est dite prolongée si elle dure entre 2 et 10 minutes.
Les ralentissements (ou décélérations) sont le plus souvent en relation avec les contractions utérines. Leur amplitude est supérieure à 15 bpm et leur durée supérieure à 15 secondes mais inférieure à 2 minutes. Les ralentissements sont quantifiés par l’amplitude (différence entre le rythme de base et le nadir exprimés en bpm) et/ou le nadir seul et par leur durée en secondes. Les ralentissements sont dits répétés s’ils surviennent lors d’une contraction utérine sur deux ou plus.
Les ralentissements sont classés en précoces, variables, tardifs et prolongés :
Aux quatre critères du RCF s’ajoute la tocométrie : l’activité utérine est enregistrée simultanément et doit être normale en fréquence (entre 2 et 5 CU/10 min), intensité, durée et temps de relaxation entre les contractions utérines. En dehors de situations particulières, la tocométrie externe est suffisante (accord professionnel).
L’interprétation du RCF est basée sur l’analyse des 4 critères définis plus haut, auxquels on ajoute la tocométrie.
On définit ainsi des rythmes normaux, à faible risque d’acidose, à risque d’acidose, à risque important d’acidose et à risque majeur d’acidose. La conduite à tenir sera définie en fonction de la gravité du risque, du contexte clinique et du moment de survenue des anomalies pendant l’accouchement.
Le RCF est dit normal lorsqu’il remplit les quatre critères suivants :
L’absence d’accélération pendant l’accouchement est tolérée.
Le RCF est une bonne méthode de dépistage de l’asphyxie fœtale pendant l’accouchement car sa sensibilité est très bonne et l’existence d’un RCF normal permet d’affirmer le bien-être foetal avec une excellente valeur prédictive négative (grade B).
Ces anomalies sont : la tachycardie modérée (160-180 bpm), la bradycardie modérée 100-110 bpm, une variabilité minime (≤ 5 bpm) pendant moins de 40 minutes, les ralentissements précoces, les ralentissements prolongés inférieurs à 3 minutes, les ralentissements variables typiques non sévères.
La présence d’accélérations et l’existence d’une variabilité normale sont des éléments rassurants.
La présence d'anomalies à faible risque d'acidose nécessite une surveillance cardiotocographique continue (grade C).
Ce sont : la tachycardie > 180 bpm isolée, la bradycardie entre 90-100 bpm isolée, une variabilité minime (≤ 5 bpm) plus de 40 minutes, une variabilité marquée (> 25 bpm), des ralentissements variables atypiques et/ou sévères, des ralentissements tardifs non répétés, des ralentissements prolongés de plus de 3 minutes.
Ces anomalies sont d’autant plus suspectes d’acidose qu’il existe des éléments non rassurants : perte des accélérations, variabilité 5 bpm, associations de plusieurs anomalies, persistance des anomalies inférieure, aggravation des ralentissements (amplitude, atypies).
Dans ces circonstances, il faut tenter une action correctrice. Si les anomalies persistent, il est conseillé de mettre en oeuvre un moyen de surveillance de deuxième ligne (grade C).
Ce sont :
Dans ces cas, une décision d’extraction rapide devrait être prise, l’utilisation des moyens de surveillance de deuxième ligne permettant d’exclure une acidose foetale est possible si elle ne retarde pas l’extraction (grade B).
Ce sont :
Dans ces cas, une décision d’extraction immédiate devrait être prise sans recours à une technique de deuxième ligne (grade B).
À l’admission en début de travail, il est indispensable d’évaluer les états maternel et foetal en s’attachant :
Le diagnostic clinique de travail et son caractère actif (phase active de la dilatation cervicale) sont nécessaires pour juger de l’attitude de prise en charge. En phase active, il faut recommander la surveillance en milieu obstétrical ; en phase de latence, tous les niveaux de vigilance sont possibles en fonction du contexte, à condition d’une évaluation initiale de l’état foetal (grade C).
Il est recommandé de réaliser un enregistrement du RCF sur au moins 20 minutes pour toute femme arrivant en début de travail (grade C).
Les autres techniques n’ont pas fait la preuve de leur utilité :
La surveillance électronique cardiotocographique discontinue avec support papier est plus efficace que le stéthoscope à ultrasons et que le stéthoscope de Pinard dans la détection des anomalies du rythme cardiaque foetal (grade B).
La surveillance du travail discontinue ne peut se concevoir que pour une patiente à bas risque. Elle nécessite la présence d’une sage-femme par parturiente (grade C).
L’enregistrement foetal continu par comparaison à l’auscultation intermittente divise par deux le taux de convulsions néonatales sans influence sur le pronostic néonatal à long terme (grade B). En revanche, l’utilisation de l’enregistrement foetal continu est associée à une augmentation des taux de césariennes et d’extractions instrumentales (grade B).
La surveillance foetale continue a une meilleure sensibilité que la surveillance discontinue dans la détection des acidoses néonatales (grade B).
Compte tenu des pratiques obstétricales actuelles (absence de formation à l’auscultation intermittente) et du personnel disponible en salle de naissance, il est recommandé d’utiliser la surveillance continue en phase active du travail (accord professionnel).
Elle permet la surveillance continue du rythme cardiaque fœtal pendant le travail en autorisant la déambulation des patientes. Il n’y a pas de données suffisantes pour établir des recommandations.
Les centrales de surveillance n’améliorent pas la prise en charge materno-foetale et ne diminuent pas la morbidité néonatale. Les centrales de surveillance pourraient augmenter les taux de césariennes et d’extractions instrumentales (grade C).
La mesure du pH sur prélèvement sanguin foetal au scalp permet de limiter l’augmentation des interventions liée à l’utilisation du RCF continu (grade C). Bien que les données démontrant un bénéfice néonatal soient insuffisantes, le pH au scalp reste la méthode de 2e ligne de référence car il mesure directement un critère définissant l’asphyxie per-partum (accord professionnel).
Les inconvénients du pH au scalp tiennent à la relative complexité de la technique, au caractère discontinu et invasif de la méthode et aux quelques contre-indications à son utilisation.
La mesure des lactates au scalp par microméthode semble avoir une valeur diagnostique comparable à celle du pH au scalp (grade C).
Elle est techniquement plus simple avec un moindre taux d’échecs (grade A). Néanmoins, il n’existe pas d’étude permettant de montrer une réduction des interventions obstétricales ou une amélioration de l’état néonatal grâce à cette méthode.
Sa valeur diagnostique sur l’asphyxie per-partum est comparable à celle du pH (grade B). Toutefois la difficulté d’approvisionnement en capteurs limite la portée de cette recommandation. Par rapport à l’utilisation du RCF seul, il n’a pas été démontré de bénéfices à l’utilisation de l’oxymétrie pour diminuer le taux de césariennes, le taux d’extractions instrumentales ou le taux d’acidose métabolique (grade B).
Les résultats des études publiées se révèlent contradictoires quant au taux d’accouchements opératoires. Une étude a montré une réduction des acidoses métaboliques néonatales alors que deux autres n’aboutissaient pas à ce résultat. Son utilisation permet de réduire la fréquence des pH au scalp foetal. D’autres travaux sont nécessaires avant de recommander son utilisation.
L’analyse informatisée du RCF par le système Oxford pendant le travail n’a pas fait l’objet d’étude comparative permettant de l’évaluer correctement.
La prise en charge de ces patientes doit se faire dès que possible, dans une structure de soins adaptée. Dans toutes ces situations, l’enregistrement du rythme cardiaque foetal doit être continu pendant le travail et le délai d’intervention doit être plus rapide qu’en cas de situations à bas risque (accord professionnel).
Le pH par prélèvement au scalp est possible pour un âge gestationnel supérieur ou égal à 34 semaines d’aménorrhée (grade C). Les limites inférieures d’âge gestationnel et de poids foetal autorisant la pratique d’un pH ne sont pas connues. Sa réalisation ne doit cependant pas retarder l’extraction en cas d’anomalie du rythme cardiaque foetal à haut risque d’asphyxie (grade B). Les données sont actuellement insuffisantes pour conseiller une surveillance par oxymétrie de pouls ou par ECG foetal.
Le foetus de mère diabétique présente un risque accru d’anomalies du rythme cardiaque pouvant conduire à un décès in utero, en particulier en cas de mauvais contrôle de l’équilibre glycémique.
L’hypoglycémie, l’hyperglycémie et l’acidocétose maternelles entraînent des altérations du RCF et impliquent une surveillance et un contrôle strict des glycémies maternelles au cours du travail (grade C).
L’acidose pouvant survenir rapidement, le prélèvement au scalp pour pH ou lactates pourrait être utile mais les données sont insuffisantes comme pour les autres moyens de surveillance.
En l’absence de fiabilité de l’enregistrement du RCF, la mesure de la saturation foetale par oxymétrie de pouls apparaît comme une alternative permettant une surveillance continue au cours du travail encas d’arythmie foetale (tachycardie supraventriculaire et bloc auriculoventriculaire) (grade C). Le pH au scalp peut également être utilisé de manière discontinue dans cette indication.
Le prélèvement au scalp pour pH ou dosage des lactates est possible mais la pertinence de ces examens n’a pas été évaluée en cas d’anémie foetale. Il en va de même pour l’ECG foetal. L’utilisation de l’oxymétrie est à proscrire en cas d’anémie foetale car la saturation de l’hémoglobine en O2 reste élevée dans cette situation, même en cas d’hypoxémie.
En cas de grossesse gémellaire, l’enregistrement du rythme cardiaque foetal des deux jumeaux doit être continu pendant le travail (grade C). Il existe des cardiotocographes spécialement conçus pour l’enregistrement du RCF dans les grossesses gémellaires.
En cas d’anomalies du RCF, la poursuite du travail ne peut se baser que sur une analyse fine de celles-ci car les moyens de surveillance de deuxième ligne ne peuvent pas être recommandés en l’état actuel des connaissances.
Les moyens de surveillance de deuxième ligne n’ont pas été évalués.
Il n’existe pas de données contre-indiquant la mise en place d’une électrode interne ou la réalisation d’un pH. Les données sont insuffisantes pour évaluer les risques ou l’efficacité des autres techniques de surveillance.
Les facteurs de risque associés (terme dépassé, infection,…) doivent être pris en compte pour la poursuite du travail en cas d’anomalie du rythme cardiaque foetal.
Le pH au scalp est possible mais il n’est pas sensible pour prédire les issues défavorables, notamment l’inhalation méconiale. Les résultats semblent prometteurs avec l’oxymétrie mais demandent à être confirmés sur une plus grande échelle (grade C).
Certains effets délétères peuvent être provoqués par une direction volontairement active et systématique du travail :
Il n'est pas recommandé de réaliser une amniotomie précoce et systématique en début de travail (grade A) parce qu’elle induit plus fréquemment des anomalies du RCF à type de ralentissements variables et tardifs (grade A). En cas d’indication d’un travail dirigé, il est recommandé d’utiliser de faibles doses d’ocytociques en respectant des délais d’augmentation de 30 minutes afin d’éviter la survenue d’une hyperactivité utérine et les troubles du RCF (grade A).
En cas d'hyperactivité utérine, il convient de réduire les débits d'ocytocine ou d’arrêter la perfusion en cas d'anomalies du RCF (grade C).
Ces différentes mesures visent à améliorer le débit sanguin utérin, à réduire l'activité utérine, et à limiter les compressions funiculaires encas d'anomalies du RCF.
Le décubitus latéral en deuxième phase du travail réduit la fréquence des anomalies du RCF (grade A). La mise en décubitus latéral peut faire disparaître certaines anomalies du RCF (grade C). Son intérêt sur une éventuelle amélioration du pronostic néonatal n'a pas été évalué.
Il est recommandé de positionner la patiente en décubitus latéral en cas d'anomalies du RCF (grade C).
L'intérêt de l'oxygénothérapie maternelle sur une éventuelle amélioration du pronostic néonatal en cas d'anomalies du RCF pendant le travail n'a pas été évalué. L'oxygénothérapie maternelle systématique n’apporte pas de bénéfice néonatal et altèrerait la gazométrie artérielle au cordon (grade B).
Il n’est pas recommandé d’administrer systématiquement de l’oxygène à la mère en cas d'anomalies du RCF au cours du travail (grade B).
L'amnio-infusion thérapeutique en cas de liquide méconial n'est pas recommandée car elle ne réduit pas la fréquence de l'inhalation méconiale et n'améliore pas le pronostic néonatal (grade A).
L'amnio-infusion prophylactique pour oligoamnios réduit la fréquence des anomalies du RCF et des césariennes pour anomalies du RCF sans avoir démontré de bénéfices néonatals (grade B). Cependant, les limites méthodologiques des différentes études ne permettent pas de recommander cette technique en pratique courante (accord professionnel).
L'amnio-infusion thérapeutique peut améliorer certaines anomalies du RCF (grade B). Cependant, vu l’insuffisance des données actuelles, la place exacte de cette technique doit encore être évaluée.
Les tocolytiques peuvent être employés en cas d'hypertonie non régressive avec anomalies du RCF (grade B). Cette tocolyse aiguë ne doit en rien retarder les préparatifs d'une césarienne qui doit pouvoir se faire en extrême urgence en cas d'échec (accord professionnel).
L’enregistrement du RCF est recommandé en préalable à la réalisation de tout type d’analgésie pendant le travail (accord professionnel).
Par comparaison à la péridurale, l’utilisation de morphiniques par voie systémique s’accompagne d’une diminution de la variabilité du RCF et d’un risque d’altération de l’état néonatal plus importants (grade A). En dehors des contre-indications à la péridurale, leur utilisation n’est pas recommandée (accord professionnel).
On ne peut pas recommander l’utilisation systématique d’éphédrine lors de la réalisation d’une anesthésie locorégionale en l’absence de preuves de son efficacité (grade C). La Société Française d’Anesthésie Réanimation recommande la poursuite de l’enregistrement du RCF pendant la pose de cette anesthésie (accord professionnel).
La surveillance du RCF et son interprétation incombent à l’équipe obstétricale (accord professionnel).
En l’absence d’hypotension maternelle, les techniques d’analgésie locorégionale ont montré peu d’effets délétères sur le foetus et le nouveau-né. Toutefois, l’analgésie péri-médullaire peut entraîner des anomalies du RCF, parfois signes d’une hypoxie foetale, en rapport avec le bloc sympathique. Ces anomalies peuvent bénéficier d’une correction de l’hypotension maternelle et/ou de l’hypertonie utérine (accordprofessionnel).
En cas d’anomalies du RCF justifiant une césarienne, il convient de vérifier leur persistance et leur gravité avant de décider d’une anesthésie générale en urgence grevée de risques maternels plus importants.
Cette décision devrait être prise de manière consensuelle entre le gynécologue-obstétricien et l’anesthésiste-réanimateur.
La phase d’expulsion débute avec le premier effort expulsif. C’est une phase à risque pour le foetus du fait de la conjonction des contractions utérines et des efforts expulsifs maternels.
Pendant l’expulsion, les enregistrements recueillis par électrode de scalp ont les taux de perte de signal les plus faibles et permettent de recueillir un enregistrement de meilleure qualité que l’enregistrement par capteur externe (grade C).
Aucune étude n’a comparé auscultation intermittente et RCF continu pendant l’expulsion. L’oxymétrie de pouls foetal n’est pas recommandée en phase d’expulsion (grade C). Il n’existe pas de données suffisantes pour recommander l’utilisation de l’ECG foetal durant cette phase.
Les données de la littérature sur l’évaluation de l’acidose fœtale pendant la phase d’expulsion mettent en évidence une baisse du pH et une augmentation des lactates en cas d’anomalies du RCF (chute de 0,01 à 0,02 unité de pH par effort de poussée) (grade C).
En phase d’expulsion, les tracés sans anomalies représentent moins de 25 % des cas. La seule classification spécifique de la phase d’expulsion est celle de Melchior qui répartit les tracés en 5 types (de 0 à 4).
Les études faites sur l’expulsion ne permettent pas de donner des recommandations précises sur la durée des efforts expulsifs (grade C).
Elles permettent cependant de dire qu’il est préférable d’envisager une extraction instrumentale en l’absence d’anomalies du RCF quand la durée de l’expulsion dépasse la moyenne admise (30 minutes chez la primipare) pour cette phase (grade C). L’existence d’anomalies du RCF, en fonction de leur gravité, devrait aboutir à une naissance assistée plus rapide (accord professionnel). Dans toutes ces situations et en fonction de l’éloignement de l’obstétricien, l’appel à un médecin doit être anticipé pour ne pas prolonger exagérément la durée de l’expulsion (accord professionnel).
Télécharger la version imprimable (PDF)
|
|
| Dernière mise à jour : - © CNGOF >> Page d'accueil | ^ Haut de page ^ |